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2016-10-18 - 「樂時」離院照顧模式 (6C Transitional Caring Model)

香港仔坊會社會服務及香港大學秀圃老年研究中心參考了「過渡性照顧模式」 (Transitional Care Model)及「個案管理」(Case Management) 的工作手法,加入了社區支援的元素,設計了一套具香港特色的過渡性醫社綜合照顧模式 (Health and Social Integrated Model in Transitional Care, HSIMTC),為離院長者提供為期八個星期的支援。這個服務模式,名為「樂時」離院照顧模式

 

「樂時」離院照顧模式包括一套獨特之服務流程,讓長者即時獲得全面家居支援、醫療護理及院舍暫托等服務,以減輕長者及其照顧者之壓力。服務有兩項重點:1) 強化長者及其照顧者之自我管理疾病能力;2) 實踐「四大支柱」,即「自我藥物管理」、「危機警示」、「預防跌倒」和「照顧者支援及訓練」。

 

「樂時」離院照顧模式能夠有效推行,有賴六個重要元素 (6C)。此六個元素可歸納於「服務提供」及「服務文化」兩大範疇:

「服務提供」Service Provision:

「服務文化」Service Culture:

  • Ÿ 「協議」Contract
  • Ÿ 「服務內容」Content
  • Ÿ 「協作」Collaboration
  • Ÿ 「溝通」Communication

 

  • Ÿ 「委身」Commitment
  •  「文化」Culture

 

 

「樂時」 – 6項重要元素

「樂時」離院照顧模式下六個重要元素(6C),現以圖表逐一闡釋如下:

 

 

四項服務提供範疇:

在服務提供之過程中,服務團隊着重於制定「協議」及提供服務內容」時所採取的手法,以及在服務提供過程中的跨專業「協作」及全方位「溝通」模式。

 

「協議」Contract

  1. 本着「以人為本」之理念,個案經理在制訂服務內容時,會先了解長者及其照顧者的需要及個人意願,與他們一起協商服務內容。協商的過程強調是雙向的,是共同參與的。

  2. 由雙方共同擬訂於居家康復上的短期目標,並制定可行之行動方案。

  3. 由於是過渡性的服務,我們希望參與計劃的長者或其照顧者在服務過程中均能主動參與及學習,從而提升他們對長期病患的認識和自我管理疾病的能力。

  4. 最後,以簽署「服務協議書」的形式,讓長者及其照顧者確認康復計劃內容,並承諾參與其中

 

服務內容」Content 

  1. 考慮及安排服務內容時,個案經理會以「提升長者及其照顧者的能力」為目標。
  2. 負責提供服務的照顧員亦具備純熟的溝通技巧,在服務的過程中,善於聆聽長者及其照顧者之需要,並適時向個案經理反映。

  3. 透過每星期與醫院團隊舉行的個案會,長者之居家康復狀況亦會上載至病人的電子資料庫,以供醫院團隊參考。

 

 

「協作」Collaboration

  1. 個案經理會按長者需要,轉介予團隊內的其他專業同工,如護士、物理治療師或職業治療師。透過跨專業團隊的介入,能有效促進長者的康復。

  2. 由於長者出院後身體狀況或未穩定,故服務團隊需要緊密與醫院溝通,並於有需要時轉介予醫院內的其他專科,以作跟進。

  3. 服務團隊亦會為長者協調其他的服務需要,例如與房署、長者地區中心、長者鄰舍中心、長者支援服務隊等團體協商,以支援長者之長遠需要。

 

溝通Communication    

    順暢溝通對離院長者服務尤其重要。因此,

  1. 計劃經理(註冊護士)每星期會主持內部個案會議,隊內的專業同事 (如社工、護士、物理治療師及職業治療師) 均須參與。各個案經理會匯報所負責個案的情況及所安排之照顧計劃,讓團隊各成員能掌握個案之最新情況,加強服務的準確度。

  2. 負責提供服務的照顧員亦具備純熟的溝通技巧,在服務的過程中,善於聆聽長者及其照顧者之需要,並適時向個案經理反映。

  3. 透過每星期與醫院團隊舉行的個案會,長者之居家康復狀況亦會上載至病人的電子資料庫,以供醫院團隊參考。

 

兩項服務文化範疇:

秉承本會燦妍 (CHARM) 的服務信念,服務團隊建立了獨有之文化。這種文化促使每位成員願意委身投入於每一項個案服務中。我們深信,由於長者服務是一項有關「人」的服務,投入此工作的同事,必須具備良好的心理質素。正因為同事的委身及優良的工作文化,我們很榮幸過去三年內接獲了六百多封讚賞函件。        

 

「文化Culture

  我們成功締造了以下之工作文化:

  1. 目標清晰 –「共同目標」(Shared Goal) 令前線服務隊員更能明白本服務隊之工作理念及手法,共同「用心」地為長者服務。

  2. 富正能量 –  隊內凝聚力強,經常以「天使的光環」作為「催化劑」,鼓勵隊員如「天使」般在長者的康復路上,為他們發光發熱。

  3. 開放態度 –  由於隊員們均以長者之康復為大前提,因此經常主動提出改善建議,對於其他同事的意見也樂意接受。

委身Commitment 

  1.  聘有心人 – 服務團隊十分重視成員之心理質素,希望每一位均是「有心人」。因此,縱使照顧員之職位較難招募,服務團隊寧可選擇「無經驗」但「有心」投身長者服務之人士入職。

  2. 在職培訓 – 透過培訓不單能提升同事之服務質素,亦有助彼此之服務理念及價值觀更趨一致,建立更強之服務使命感。因此服務隊同工於入職後會被安排參與不同的在職訓練。

  3. 共同學習 – 在學習之過程中,除鞏固工作技能外,亦有助加強前線隊員的工作信心及提高滿足感。

   

 

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